Coding System (Sistem Koding) Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Pengertian Coding

    Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data.   
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis harus di beri kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.   
Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi penyakit dan tindakan yang mengelompokan penyakit dan tindakan berdasarkan criteria tertentu yang telah disepakati. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit, sedangkan  ICOPIM dan ICD-9-CM digunakan untuk mengkode tindakan, serta komputer (on-line) untuk mengkode penyakit dan tindakan.
Buku pedoman yang  disebut  International Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision (ICD – 10) terbitan WHO.  Di Indonesia penggunaannya telah ditetapkan  oleh Dep. Kes. RI sejak tgl. 19 – 2 –1996.  ICD –10 terdiri dari 3 volume :
•       Volume 1 (Tabular List), berisi tentang hal-hal yang mendukung klasifikasi utama
•       Volume 2 (Instruction Manual), berisi tentang pedoman penggunaan
•       Volume 3 (Alphabetic Index), berisi tentang klasifikasi penyakit yang disusun berdasarkan indeks abjad atau secara alphabet,terdiri dari 3 seksi:
1.      Seksi 1 merupakan klasifikasi diagnosis yang tertera dalam vol 1
2.      Seksi 2 untuk mencari penyebab luar morbiditas, mortalitas dan membuat istilah dari bab 20
3.      Seksi 3 merupakan table obat-obatan dan zat kimia sebagai sambungan dari bab 19,20 dan menjelaskan indikasi kejadiannya.

Prosedur Coding

1.      Memberi kode penyakit pada diagnosa pasien yang terdapat pada berkas rekam medis sesuai dengan ICD 10,
2.      Menghubungi dokter yang menangani pasien yang bersangkutan apabila diagnosa pasien tersebut kurang bisa dimengerti atau tidak jelas
3.      Melakukan pengolahan klasifikasi penyakit
4.      Memberikan pelayanan kepada dokter atau peneliti lain yang akan melakukan penelitian yang sesuai indek penyakit pasien,
5.      Hasil diagnosis dari dokter, merupakan diagnosis utama maupun sebagai diagnosa sekunder atau diagnosa lain yang dapat berupa penyakit komplikasi, maka harus menggunakan buku ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision). Untuk pasien yang dilakukan tindakan operasi, nama operasi tersebut dilengkapi dengan kode-kode operasi yang dapat ditentukan dengan bantuan buku ICOPIM dan ICD-9-CM (Internasional Classification of Procedure in Medicine).
6.      Dalam mencari kode penyakit dapat dicari berdasarkan abjad nama penyakit yang dapat dilihat di dalam buku ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision).
7.      Lalu untuk indexing dilakukan dengan cara komputer. Juga digunakan lembaran kode penyakit yang sering muncul untuk mempermudah proses pengkodean.
 





Kompetensi Perekam Medis

1.      Menentukan nomor kode diagnosis pasien sesuai petunjuk dan peraturan pada pedoman buku ICD yang berlaku (ICD-10 Volume 2),
2.      Mengumpulkan kode diagnosis pasien untuk memenuhi sistem pengelolaan, penyimpanan data, pelaporan untuk kebutuhan analisis sebab tunggal penyakit yang dikembangkan,
3.      Mengklasifikasikan data kode diagnosis yang akurat bagi kepentingan informasi morbiditas dan sistem pelaporan morbiditas yang diharuskan,
4.      Menyajikan informasi morbiditas dengan akurat dan tepat waktu bagi kepentingan monitoring KLB epidemiologi dan lainnya,
5.      Mengelola indeks penyakit dan tindakan guna kepentingan laporan medis dan statistik serta permintaan informasi pasien secara cepat dan terperinci,
6.      Menjamin validitas data untuk registrasi penyakit, Mengembangkan dan mengimplementasikan petunjuk standar koding dan pendokumentasian.

Permasalah Yang Sering Terjadi Dalam Pengkodefikasian

Contoh Pengkodean berdasarkan ICD-10 : A00.0 kholera yang disebabkan oleh kuman vibro kolerae 01. Permasalahan yang sering ditemukan yaitu,
1. Ketidak jelasan penulisan diagnosis.
2. Penegakan diagnosis belum tepat.
 
Peranan Petugas Coding Dalam Program INA-DRG

INA DRG adalah singkatan dari Indonesian Diagnostic Related Group. Program ini akan segera kita terapkan untuk mengganti program JAMKESMAS sebelumnya. DRG merupakan suatu sistem pemberian imbalan jasa pelayanan kesehatan pada penyedia pelayanan kesehatan (PPK) yang ditetapkan berdasarkan pengelompokkan diagnosa penyakit. Diagnosis dalam DRG sesuai dengan ICD-9-CM (International Classification Disease Ninth Edition Clinical Modification) dan ICD-10. Dengan adanya ICD memudahkan dalam pengelompokkan penyakit agar tidak terjadi tumpang tindih. Pengelompokkan diagnosis ditetapkan berdasarkan dua prinsip yaitu clinical homogenity (pasien yang memiliki kesamaan klinis) dan resource homogenity (pasien yang menggunakan intensitas sumber-sumber yang sama untuk terapi/kesamaan konsumsi sumberdaya).
Alasan perlu adanya klasifikasi penyakit adalah bahwa rumah sakit memiliki banyak produk pelayanan kesehatan sehingga dengan adanya klasifikasi tersebut dapat menerangkan dari berbagai produk tersebut. Selain itu, dapat juga membantu klinisi dalam meningkatkan pelayanan, membantu dalam memahami pemakaian sumberdaya dan menciptakan alokasi sumberdaya yang lebih adil, meningkatkan efisiensi dalam melayani pasien serta menyediakan informasi yang komparatif antar rumah sakit.
Dasar hukumnya pun sudah diterbitkan berdasarkan Keputusan Dirjen Bina Pelayanan Medik No. HK. 00.06.1.1.214 tentang Pembentukan Kelompok Kerja Centre For Case-Mix. Keputusan Menkes RI Nomor 125/MENKES/SK/II/2008 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun 2008. Centre for Case-Mix adalah sebuah wadah yang dibentuk Depkes RI, yang bertugas mengumpulkan, mengolah, dan menyajikan data dan informasi mengenai pelaksanaan Case-Mix di 15 rumah sakit yang telah ditunjuk pemerintah sebagai tempat uji coba sistem Case-Mix diantaranya:
1. RSU H. Adam Malik, Medan
2. RSUP Dr. M. Djamil, Padang
3. RSUP Dr. M. Hoesin, Palembang
4. RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
5. RSUP Fatmawati, Jakarta
6. RSUP Persahabatan, Jakarta
7. RS Anak Bunda Harapan Kita, Jakarta
8. RS Jantung & Pembuluh Darah Harapan Kita, Jakarta
9. RS Kanker Dharmais, Jakarta
10. RSUP Hasan Sadikin, Bandung
11. RSUP Dr. Kariadi, Semarang
12. RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
13. RSUP Sanglah, Denpasar
14. RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar
15. RSUP Dr. R. D. Kandou, Manado
Berbekal data yang dikirimkan dari rumah sakit-rumah sakit tersebut Centre for Case-Mix menyusun daftar INA-DRG. Case-Mix merupakan sistem pembayaran pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan mutu, pemerataan, jangkauan dalam sistem pelayanan kesehatan yang menjadi salah satu unsur dalam pembiayaan kesehatan, serta mekanisme pembayaran untuk pasien berbasis kasus campuran. Case-Mix merupakan suatu format klasifikasi yang berisikan kombinasi beberapa jenis penyakit dan tindakan pelayanan di suatu rumah sakit dengan pembiayaan yang dikaitkan dengan mutu dan efektivitas pelayanan.
   Dalam sistem Case-Mix. Untuk membangun sistem INA DRG di Rumah Sakit, maka sangat diperlukan kerja sama yang akurat pada semua elemen sebagaimana gambaran prosedural di atas, antara lain:
Tim Medis, Tim Koder (petugas Pemberi Kode ICD 10- ICD 9) atau disebut petugas koding, Tim Asuhan Keperawatan dan Tim Case Mix Tk RS
Adapun peranan dari masing-masing tim tersebut adalah sebagai berikut:

a.    Dokter: dalam koding (sebagai Saran)
1. Menulis diagnosa utama selengkap mungkin sesuai dgn convention ICD-10.
2. Jangan lupa menuliskan diagnosa sekunder (diagnosis tambahan), komplikasi danpenyulit (kalau ada)
3. Jangan lupa menulis prosedur tindakan.
4. Pastikan status pasien ketika pulang lengkap
5. Pastikan resume lengkap ketika pulang
6. Meminta petugas untuk menyerahkan dokumen rekam medik ke pokja Coding segera

b.      Petugas Koding (sebagai saran)
1. Membuat kode diagnosa sesuai convention ICD-10.
2. Membuat kode prosedur tindakan sesuai convention ICD-9-CM
3. Menghubungi dokterj ika terdapat masalah dalam membuat kode dll.
4. Melaporkan masalah koding kepada ketua PokJa CODING disertai dengan “barang bukti “.
5. Bersama-sama dgn Tim Casemix RS melakukan audit kelengkapan rekam medik.

c.       Perawat dalam koding (sebagai Saran)
1. Memeriksa kelengkapan penulisan diagnosa dan prosedur tindakan yg dibuat oleh dokter.
2. Memberitahu dan mengingatkan dokter seandainya terlupa melengkapi lembar “admision ” dan “discharge”, resume pasien, laporan operasi, sebelum dikirim ke bagian rekam medik
3. Memberitahu dan mengingatkan bagian registrasi untuk melengkapi data sosiodemogrqfi pasien sebelum pasien pulang.
4. Memeriksa kelengkapan rekam medik secara keseluruhan sebelum dikirim ke rekam medik
5. Membantu mengingatkan dokter agar segera mengirim berkas rekam medik ke Bag. Rekam Medik

d.      Tim Case Mix Tingkat RS
1. Merencanakan, melaksanakan, mengevaluasi dan mengaudit pelaksanan sistem Casemix di RS
2. Memonitor perjalanan dan perkembangan pelaksanaan sistem Casemix.
3. Melaporkan secara berkala kepada pihak manajemen (SC)
4. Mengadakan RAKOR tim Casemix RS secara rutin
5.Memberikan feed back kepada dokter
6. Mengadakan sosialisasi internal tentang Casemix
7. Memastikan pengiriman data Casemix berjalan lancar.

Data Yang Harus Ada Dalam Diagnostic Related Group
Data yang harus ada dalam Diagnostic Related Group merupakan Syarat dalam keberhasilan implementasi DRG tergantung pada 3C (coding, costing, dan clinical pathway).

a. Coding

Coding for diagnostic (ICD-10)
Coding for procedures (ICD-9 CM)
Proses terbentuknya tarif DRG tidak terlepas dari adanya peran dari sistem informasi klinik rekam medis, dimana rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan layanan lain kepada pasien pada layanan kesehatan baik untuk rawat jalan maupun rawat inap yang dikelola oleh pemerintah maupun swasta. Tujuan rekam medis untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tertib administrasi adalah salah satu faktor yang menentukan keberhasilan pelayanan kesehatan di rumah sakit, sehingga keberhasilan pelaksanaan DRG pun sangat tergantung dengan data pada rekam medis. Tak jauh berbeda dengan data dalam rekam medis, data dasar dalam INA-DRG terdiri dari :
1.      Identitas Pasien
2.       Tanggal masuk rumah sakit
3.      Tanggal keluar rumah sakit
4.      Lama hari rawatan
5.      Tanggal lahir
6.      Umur ketika masuk rumah sakit (dalam satuan tahun)
7.      Umur ketika masuk rumah sakit (dalam satuan hari)
8.      Umur ketika keluar dari rumah sakit (dalam satuan hari)
9.      Jenis kelamin
10.  Status keluar rumah sakit (discharge disposition)
11.  Berat badan baru lahir
12.  Diagnosis utama
13.  Diagnosis sekunder, seperti komplikasi dan komorbiditas
14.  Prosedur atau pembedahan utama

b. Costing

Ada beberapa metode yang dapat digunakan dalam menentukan pembiayaan untuk DRG yaitu :
1 Top Down Costing
2) Activity Based Costing


c. Clinical Pathway

Clinical Pathway adalah dokumen perencanaan pelayanan kesehatan terpadu yang merangkum setiap langkah yang dilakukan pada pasien mulai masuk RS sampai keluar RS berdasarkan standar pelayanan medis, standar asuhan keperawatan, dan standar pelayanan tenaga kesehatan lainnya yang berbasis bukti dengan hasil yang dapat diukur (Tim Casemix).
     Tujuan clinical pathway antara lain : memfasilitasi penerapan clinical guide dan audit klinik dalam praktek klinik, memperbaiki komunikasi dan perencanaan multidisiplin, mencapai atau melampaui standar mutu yang ada, mengurangi variasi yang tidak diinginkan dalam praktek klinik, memperbaiki komunikasi antara klinisi dan pasien, meningkatkan kepuasan pasien, identifikasi masalah riset dan pengembangan.




 Langkah Awal Penentuan Diagnostic Related Group

 Pada pedoman Daftar Penggolongan Penyakit dan Tindakan serta Tarif  Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin di Rumah Sakit Tahun 2008 yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan RI terdapat penggolongan 23 Major Diagnostic Categories (MDC) yang terbagi dalam 1077 diagnosis penyakit. Tarif pelayanan askes ini meliputi tarif pelayanan rawat inap (Inpatient Procedure) dan rawat jalan (Ambulatory Procedure) untuk rumah sakit tipe A, B, C, D, RSUPN Cipto Mangunkusumo, RSAB Harapan Kita, RSJP Harapan Kita, dan RS Kanker Dharmais. Komponen biaya yang ada dalam tarif INA-DRG meliputi jasa pelayanan, biaya pemeriksaan penunjang, biaya obat dan alat habis pakai, biaya akomodasi,dan biaya administrasi.

MDC (Major Diagnostic Categories)

Keterangan MDC
01 Disease and Disorders of the Nervous System
02 Disease and Disorders of the Eye
03 Disease and Disorders of the Ear, Nose, Mouth, and Throat
04 Disease and Disorders of the Respiratory System
05 Disease and Disorders of the Circulatory System
06 Disease and Disorders of the Digestive System
07 Disease and Disorders of the Hepatobiliary System and Pancreas
08 Disease and Disorders of the Musculoskeletal System and Conn Tissue
09 Disease and Disorders of the Skin, Subcutaneous Tissue, and Breast
10 Disease and Disorders of the Endocrine, Nutritional, and Metabolic System
11 Disease and Disorders of the Urinary Tract
12 Disease and Disorders of the Male Reproductive System
13 Disease and Disorders of the Female Reproductive System
14 Childbirth
15 Newborns and Other Neonates
16 Diseases and Disorders of Blood, Blood Forming Organs, Immunolog Disorders
17 Myeloproliferative Diseases and Disorders, Poorly Differentiated Neoplasm
18 Infectious and Parasitic Diseases, Sistemic or Unspecified Sites
19 Mental Diseases and Disorders
20 Alcohol/Drug Use and Alcohol/Drug Induced Organic Mental Disorders
21 Injuries, Poisonings, and Toxic Effects of Drugs
22 Factors Influencing Health Status and Other Contacts With Health Service
23 Medical Outpatient Visit

SUBSISTEM PENGKODEAN (CODING)
    Kegiatan pengkodeaan pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf dan angka atau kombinasi antara huruf dan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan yang dilakukan dalam koding meliputi kegiatan pengkodean diaknosis penyakit dan pengkodean tindakan medis. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode.
    Kode klasisikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan gologan penyakit, cidera, gejala, dan factor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan Negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi 10 (ICD-10, International statistical classification of disease and realated health problem tenth revision). Namun, di Indonesia sendiri ICD-10 baru ditetapkan untuk menggantikan ICD-9 pada tahun 1998 melalui SK Menkes RI No.50/MENKES/KES/SK/I/1998. Sedangkan untuk pengkodean tindakan medis dilakukan menggunakan ICD-9CM.
    Kecepatan dan ketepatan coding dari suatu diagnosis dipengaruhi oleh beberapa factor diantaranya tulisan dokter yang sulit dibaca, diagnosis yang tidak spesifik, dan keterampilan petugas coding dalam pemilihan kode. Pada proses coding ada beberapa kemungkinan yang dapat mempengaruhi hasil pengkodean dari petugas coding, yaitu bahwa penetapan diagnosis pasien merupakan hak, kewajiban, dan tanggung jawab tenaga medis yang memberikan perawatan pada pasien, dan tenaga coding di bagian unit rekam medis tidak boleh mengubah ( menambah atau mengurang) diagnosis yang ada. Tenaga rekam medis bertanggungjawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Apabila ada hal yang kurang jelas, tenaga rekam medis mempunyai hak dan kewajiban menanyakan atau berkomunikasi dengan tenaga kesehatan yang bersangkutan. Dalam proses coding mungkin terjadi beberapa kemungkinan, yaitu:
1.    Penetapan diagnosis yang salah sehingga menyebabkan hasil pengkodean salah.
2.    Penetapan diagnosis yang benar, tetapi petugas pengkodeansalah menentukan kode, sehingga hasil pengkodean salah.
3.    Penetapan diagnosis dokter kurang jelas, kemudian dibaca salah atau petugas pengkodean, sehingga hasil pengkodean salah.
Oleh karena itu, kualitas hasil pengkodean bergantung pada kelengkapan diagnosis, kejelasan tulisan dokter, serta profesionalisme dokter dan petugas pengkodean.